Formulir Keberatan

Yth. Atasan PPID Pelaksana Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas III Sabang / Kementerian Kesehatan RI

Nomor Pendaftaran Keberatan

A. Informasi Pengajuan Keberatan

Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi (Awal) *

Nama Lengkap Pemohon *

Alamat Lengkap *

No. Telepon / HP / Email / Fax *

Pekerjaan *

Tujuan Penggunaan Informasi *

B. Alasan Pengajuan Keberatan

* Pilih satu atau lebih alasan keberatan yang sesuai:

a. Permohonan Informasi ditolak

b. Informasi berkala tidak disediakan

c. Permintaan Informasi tidak ditanggapi

d. Permintaan Informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

e. Permintaan Informasi tidak dipenuhi

f. Biaya yang dikenakan tidak wajar

g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

C. Catatan Keluhan/ Kebaratan/ Kasus/ Perkara:

D. Tanggal Permintaan Keberatan

Tanda Tangan Pemohon *