Permohonan Informasi Publik

PPID Pelaksana Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas III Sabang

Nomor Pendaftaran

A. Identitas Pemohon

Nama Lengkap Pemohon *

Alamat Lengkap *

No. Telepon / HP / Email *

B. Detail Permintaan Informasi

Rincian Informasi yang Diminta *

Tujuan Penggunaan Informasi *

C. Cara Memperoleh Informasi

1. Bentuk Akses Informasi yang Diinginkan *

Melihat / Membaca / Mendengar / Mencatat langsung

Mendapatkan Salinan Dokumen (Hardcopy / Softcopy)

2. Cara Penyerahan / Pengiriman Salinan *

Mengambil Langsung ke Kantor BKK Sabang

Dikirim Lewat Pos / Kurir

Dikirim via Email

Dikirim via Faksimile

Tanggal Permintaan

Tanda Tangan Pemohon *